Kwas polimlekowy - czy ryzyko powikłań jest warte efektu?

Perspektywa gabinetu medycyny estetycznej Dermamed

W mediach społecznościowych kwas polimlekowy jest przedstawiany jako „naturalna stymulacja kolagenu”, „biostymulator przyszłości” i „bezpieczna inwestycja w skórę”. Na Instagramie i Facebooku można znaleźć liczne posty, również publikowane przez lekarzy, zachwalające zabiegi z kwasem polimlekowym jako najlepszą metodę anti-aging. Rzadko jednak mówi się o drugim obliczu tej terapii: reakcji na ciało obce, ryzyku powikłań i braku odwracalności zmian.

W gabinecie medycyny estetycznej Dermamed coraz częściej spotykamy pacjentów, którzy zgłaszają się do nas nie po „efekt wow”, ale po pomoc w leczeniu powikłań po kwasie polimlekowym wykonanym w innych miejscach. Jedna z takich historii bardzo wyraźnie pokazuje, jak wysoka bywa cena za „długotrwały efekt”.

Pacjentka z masywnymi torbielami po kwasie polimlekowym – realny przypadek z Dermamed

Do gabinetu medycyny estetycznej Dermamed zgłosiła się pacjentka, która kilka miesięcy wcześniej w innym gabinecie poddała się zabiegowi z użyciem kwasu polimlekowego. Przez pierwsze tygodnie wszystko wydawało się w porządku, skóra była nieco pełniejsza, delikatnie „zagęszczona”, obiecywano jej stopniową poprawę i „efekt na lata”.

Po około pół roku od zabiegu sytuacja diametralnie się zmieniła. Na całej twarzy pacjentki pojawiły się masywne, twarde guzy. Badanie USG wykonane w naszym gabinecie wykazało obraz policyklicznych torbieli w obrębie tkanek miękkich twarzy. To już nie były typowe grudki czy obrzęk po wypełniaczu, to był obraz przewlekłej reakcji zapalnej na ciało obce.

W Dermamed dopiero rozpoczęliśmy terapię silnymi lekami działaniu przeciwzapalnym i immunomodulującym, w połączeniu z leczeniem miejscowym. To pierwszy etap walki o ograniczenie zmian. Musimy jednak otwarcie powiedzieć: jeżeli leczenie farmakologiczne nie przyniesie poprawy, konieczne będzie chirurgiczne wycięcie zmian po kwasie polimlekowym, z całym ryzykiem blizn, deformacji twarzy i zaburzeń mimiki.

To jest właśnie realny wymiar powikłań po kwasie polimlekowym, o których rzadko wspomina się w reklamach i postach w social media.

Kwas polimlekowy – co to jest z punktu widzenia nauki, a nie marketingu?

Kwas polimlekowy to syntetyczny, biodegradowalny polimer z grupy poliesterów alifatycznych, otrzymywany z kwasu mlekowego. Od lat wykorzystuje się go w medycynie jako materiał do:

• rozpuszczalnych nici chirurgicznych,
• implantów i śrub ortopedycznych,
• nośników leków,
• a w medycynie estetycznej jako „biostymulator” i wypełniacz tkankowy.

W zabiegach estetycznych kwas polimlekowy podaje się w formie zawiesiny mikrosfer wstrzykiwanej do skóry właściwej lub tkanki podskórnej. W odróżnieniu od kwasu hialuronowego:

• nie tworzy klasycznego „żelowego depozytu”,
• nie rozpuszcza się szybko,
• utrzymuje się w tkankach przez wiele miesięcy, stopniowo ulegając degradacji.

To właśnie ta powolna degradacja i długotrwały kontakt z układem odpornościowym powodują reakcję typu ciało obce.

Mechanizm działania kwasu polimlekowego, dlaczego to tak naprawdę przewlekła reakcja zapalna?

W przekazach reklamowych mówi się o „naturalnej stymulacji kolagenu”. Z naukowego punktu widzenia mechanizm działania kwasu polimlekowego wygląda jednak inaczej.

Depozycja mikrosfer i odpowiedź wrodzona

Po wstrzyknięciu kwasu polimlekowego:

1. Mikrosfery kwasu polimlekowego pozostają w przestrzeni międzykomórkowej skóry i tkanki podskórnej.
2. Organizm rozpoznaje je jako ciało obce.
3. Dochodzi do aktywacji odpowiedzi zapalnej wrodzonej:
   • aktywują się makrofagi i neutrofile,
   • uwalniane są mediatory zapalne, m.in. IL-1β, TNF-α, IL-6,
   • uruchomione zostają szlaki sygnałowe takie jak NF-κB i inflammasom, które napędzają stan zapalny.

To jest celowa, kontrolowana reakcja zapalna, która w założeniu ma być „łagodna” i prowadzić do przebudowy tkanek.

Reakcja typu ciało obce – ziarnina i komórki olbrzymie

Jeżeli mikrosfery kwasu polimlekowego nie mogą zostać „uprzątnięte” przez pojedyncze makrofagi, dochodzi do klasycznej reakcji typu ciało obce:

• makrofagi zlewają się, tworząc komórki olbrzymie typu ciała obcego,
• wokół cząstek polimeru rozwija się ziarnina zapalna, złożona z:
  • makrofagów,
  • limfocytów,
  • komórek olbrzymich,
  • fibroblastów,
  • nowo powstających naczyń włosowatych.

W obrazach histopatologicznych opisywanych w publikacjach widzimy fragmenty polimeru otoczone ziarniniakowym stanem zapalnym. Jest to klasyczny obraz reakcji na ciało obce, a nie „czystej regeneracji”.

Produkcja kolagenu jako element włóknienia

Pod wpływem przewlekłego stanu zapalnego:

• fibroblasty aktywowane przez cytokiny (zwłaszcza TGF-β) zaczynają intensywną produkcję kolagenu typu I i III,
• dochodzi do włóknienia i pogrubienia macierzy pozakomórkowej,
• części fibroblastów przekształca się w miofibroblasty, odpowiedzialne za obkurczanie i przebudowę tkanek.

To właśnie wtórny efekt włóknienia daje klinicznie widoczny efekt „zagęszczenia skóry” i poprawy jej jędrności.

W uproszczeniu:

organizm próbuje „odizolować” mikrosfery kwasu polimlekowego, otaczając je tkanką włóknistą, a my widzimy to jako „wypełnienie”.

Dlaczego powikłania po kwasie polimlekowym mogą pojawić się dopiero po miesiącach lub latach?

Kwas polimlekowy nie znika szybko. Jego mikrosfery:

• stopniowo ulegają degradacji do kwasu mlekowego,
• przez długi czas pozostają w kontakcie z komórkami układu odpornościowego,
• mogą w różnych momentach życia pacjenta stać się „iskrą zapalną” dla silniejszej odpowiedzi immunologicznej.

Publikacje medyczne opisują przypadki, w których:

• guzki i ziarniniaki po kwasie polimlekowym pojawiały się po kilkunastu miesiącach,
• powikłania uaktywniały się np. po infekcji, szczepieniu, zabiegu laserowym lub radiofrekwencji wykonanej w okolicy wcześniejszej iniekcji,
• zmiany były rozsiane i wieloogniskowe, a pacjenci nie wiązali ich już z dawno wykonanym zabiegiem.

Dlatego pacjent, który przychodzi do gabinetu medycyny estetycznej z guzami na twarzy po dwóch czy trzech latach od zabiegu, często nawet nie pamięta, że kiedyś podano mu kwas polimlekowy, albo uważa, że to „dawno minęło i nie ma znaczenia”.

Powikłania po kwasie polimlekowym – nie tylko małe guzki

W materiałach reklamowych najczęściej wymienia się:

• obrzęk,
• zasinienie,
• tkliwość w miejscu wkłucia.

W rzeczywistości powikłania po kwasie polimlekowym obejmują znacznie poważniejsze problemy.

Guzki po kwasie polimlekowym

To twarde, wyczuwalne, a czasami również widoczne zmiany:

• pojedyncze lub mnogie,
• przesuwalne lub zrośnięte z podłożem,
• widoczne szczególnie przy mimice i w określonym oświetleniu.

Mogą pojawić się po kilku miesiącach od zabiegu, a w badaniach histopatologicznych często odpowiadają ziarniniakom typu ciało obce.

Ziarniniaki po kwasie polimlekowym

Ziarniniaki po kwasie polimlekowym to forma przewlekłego zapalenia:

• z obecnością komórek olbrzymich, makrofagów, limfocytów,
• często rozległe, z tendencją do utrzymywania się przez długi czas,
• oporne na proste leczenie miejscowe.

W literaturze medycznej (PubMed) opisano liczne przypadki ziarniniaków po kwasie polimlekowym, niekiedy zlokalizowanych w rejonach odległych od miejsca iniekcji oraz w okolicach szczególnie wrażliwych, jak okolica oczodołu.

Torbiele po kwasie polimlekowym

U niektórych pacjentów proces zapalny prowadzi do powstania torbieli o charakterze policyklicznym:
• ultrasonograficznie widoczne są jako zmiany torbielowate,
• mogą obejmować duże obszary twarzy,
• często są nieregularne i trudne do jednoznacznej kwalifikacji.
Dokładnie taki obraz widzimy u naszej pacjentki – torbiele po kwasie polimlekowym rozsiane na całej twarzy, z ryzykiem konieczności chirurgicznego wycięcia.

Co mówią publikacje naukowe o powikłaniach po kwasie polimlekowym?

W piśmiennictwie naukowym można znaleźć liczne opisy:

• późno pojawiających się guzków i ziarniniaków,
• rozsianych zmian typu ciało obce,
• powikłań wymagających interwencji chirurgicznej.

W dużych analizach zabiegów z kwasem polimlekowym, zwłaszcza u pacjentów z HIV leczonych z powodu lipoatrofii twarzy, podkreśla się, że choć ogólny profil bezpieczeństwa jest akceptowalny, to:

• guzki po kwasie polimlekowym,
• ziarniniaki po kwasie polimlekowym,
• i inne późne powikłania

nie są zjawiskiem marginalnym i wymagają doświadczenia w diagnostyce oraz leczeniu.

W części badań częstość ziarniniaków po kwasie polimlekowym szacowano na kilka procent przy dużej liczbie wykonanych zabiegów. Przy rosnącej popularności tej metody w medycynie estetycznej oznacza to, że liczba pacjentów z powikłaniami będzie się zwiększać.

Leczenie powikłań po kwasie polimlekowym – dlaczego jest tak trudne?

W przypadku powikłań po kwasie hialuronowym mamy do dyspozycji hialuronidazę, która pozwala w kontrolowany sposób rozpuścić wypełniacz. To daje ogromny margines bezpieczeństwa.

Kwas polimlekowy jest pod tym względem zupełnie inny:

• nie istnieje enzym, który rozpuściłby kwas polimlekowy,
• mikrosfery stopniowo degradują się same, ale równocześnie mogą przez długi czas pobudzać układ odpornościowy,
• nawet gdy część materiału zniknie, pozostawione zwłóknienia i ziarnina mogą dawać trwałe deformacje.

Standardowe leczenie powikłań po kwasie polimlekowym obejmuje:

• silne leki przeciwzapalne i immunomodulujące (np. sterydy ogólne),
• iniekcje sterydów do zmian,
• niekiedy leki takie jak 5-fluorouracyl lub allopurinol,
• długotrwałą obserwację i kontrolę stanu zmian,
• w części przypadków również zabiegi chirurgiczne (nacięcie, wyłyżeczkowanie, wycięcie).

W przypadku naszej pacjentki z Dermamed dopiero rozpoczęliśmy terapię silnymi lekami, ale od początku jasno komunikujemy, że:

jeżeli guzki, ziarniniaki i torbiele po kwasie polimlekowym nie zareagują na leczenie farmakologiczne, kolejnym krokiem będzie chirurgiczne wycięcie zmian.

Kwas polimlekowy a kwas hialuronowy – porównanie bezpieczeństwa

W gabinecie medycyny estetycznej Dermamed bardzo dużą wagę przywiązujemy do odwracalności zabiegów. Dlatego w praktyce dużo chętniej sięgamy po kwas hialuronowy niż po kwas polimlekowy.

Kwas hialuronowy:

• występuje naturalnie w organizmie,
• jest dobrze poznany i przewidywalny,
• w razie powikłania można go rozpuścić hialuronidazą,
• umożliwia precyzyjne modelowanie twarzy,
• ma bardzo dobry profil bezpieczeństwa.

Kwas polimlekowy:

• jest ciałem obcym wywołującym przewlekłą reakcję zapalną,
• nie ma odwracalności farmakologicznej,
• może dawać późne powikłania (guzki, ziarniniaki, torbiele),
• w skrajnych przypadkach wymaga chirurgicznego leczenia.

Z punktu widzenia bezpieczeństwa zabiegów medycyny estetycznej różnica jest zasadnicza. Dlatego jeżeli pacjent pyta nas: „Kwas polimlekowy czy kwas hialuronowy?”, bardzo często odpowiadamy:

kwas hialuronowy, bo w razie problemów możemy cofnąć efekt, a  przy kwasie polimlekowym nie mamy takiego komfortu.

Co zamiast kwasu polimlekowego? Bezpieczna stymulacja kolagenu w Dermamed

To nie jest tak, że rezygnacja z kwasu polimlekowego oznacza brak skutecznych metod odmładzania. W gabinecie medycyny estetycznej Dermamed korzystamy z wielu procedur, które:

• poprawiają jakość skóry,
• stymulują włókna kolagenowe,
• działają głęboko i długofalowo,
• mają znacznie lepszy profil bezpieczeństwa.

Należą do nich m.in.:

• lasery frakcyjne ablacyjne i nieablacyjne,
• radiofrekwencja mikroigłowa (RF mikroigłowy),
• HIFU wysokiej klasy medycznej,
• wybrane stymulatory tkankowe o lepszym profilu bezpieczeństwa,
• osocze bogatopłytkowe i fibryna, oparte na własnych zasobach organizmu.